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STJ desobriga planos a cobrir condutas fora da lista da ANS

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu ontem restringir os procedimentos oferecidos pelas operadoras de planos de saúde no País. Seis dos nove ministros integrantes do colegiado votaram a favor da fixação do rol taxativo, que desobriga as empresas a cobrir pedidos médicos de pacientes que não estejam previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A votação ocorreu sob protestos em frente à sede do STJ. Ativistas e artistas como Marcos Mion, Dira Paes, Bruno Gagliasso, Titi Muller, Paulo Vieira e Juliette mobilizaram a hashtag “Rol Taxativo Mata” nas redes sociais, que chegou a se tornar o 11º assuntos mais comentado ontem no Twitter. Os protestos, porém, não surtiram efeito dentro da Corte.

O julgamento foi retomado com o placar empatado em 1 a 1. Em fevereiro, o ministro Villas Bôas Cueva apresentou um pedido de suspensão do julgamento. Ele foi o primeiro a votar na tarde de ontem.

Requisitos

Embora tenha seguido o voto do relator do caso, Luis Felipe Salomão, na defesa do rol taxativo, Cueva estabeleceu quatro requisitos para garantir a segurança jurídica dessa regra e dissipar as tensões entre operadoras e pacientes. São eles: O rol da ANS é, em regra, taxativo; a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com pedido de tratamento não constante no rol, caso exista procedimento efetivo, eficaz e seguro capaz de garantir a cura do paciente e já esteja incorporado no rol; é possível a contratação de cobertura ampliada, ou a negociação de aditivo contratual de procedimento que não esteja incluído no rol; não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver a título excepcional a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistentes desde que: não tenha sido indeferido pela ANS a incorporação do procedimento ao rol; haja a comprovação da eficácia do tratamento a luz da medicina baseada em evidências; haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacional e estrangeiro, como Conitec e Natjus; seja realizado quando possível o diálogo interinstitucional dos magistrado com experts na área da saúde, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a justiça federal.

“O rol taxativo permite previsibilidade essencial para a elaboração de cálculos atuariais embasadores das mensalidades pagas pelos beneficiários, aptas a manter a médio e longo prazo os planos de saúde sustentáveis”, argumentou o ministro. “A alta exagerada de preços e contribuições provocará barreiras à manutenção contratual, transferindo a coletividade de usuários da saúde pública a pressionar ainda mais o SUS”, completou.

As propostas de Cueva foram incorporadas ao voto de Salomão, que foi seguido integralmente pelos ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Belizze. A divergência foi aberta ainda na primeira sessão de julgamento, em fevereiro, pela ministra Nancy Andrighi, que fez um complemento ao seu voto na sessão de ontem. Ela argumentou que “a natureza exemplificativa do rol de procedimentos e eventos em saúde não leva à obrigatoriedade de cobertura de todo e qualquer tratamento prescrito”. Apenas os ministros Moura Ribeiro e Sanseverino a acompanharam.

“Saliento que, no meu entendimento, a questão relativa à natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não deve ser analisada sob o prisma do tratamento prescrito para essa ou aquela doença, sob pena de permitirmos o cometimento de mais injustiças, como aquelas que sofreram até recentemente os beneficiários de transtorno de espectro autista, que tiveram a respectiva cobertura negada pelas operadoras, sob o fundamento de ausência de previsão naquele rol”, afirmou a ministra Nancy Andrighi.

“Soa pois incoerente falar em taxatividade de um rol que é periodicamente alterado para inclusão e exclusão de tecnologia em saúde”, completou.

Ministros julgam recurso de uma família 

O caso concreto analisado pelos ministros da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ontem tratava de um recurso especial apresentado pela família de um paciente com esquizofrenia paranoide contra a empresa Unimed, que negou o acesso a um procedimento cerebral não previsto no rol da ANS para o plano que ele havia contratado. Ao votar, o ministro Marco Buzzi argumentou que a discussão do caso pelo Judiciário foi necessária porque, mais uma vez, os Poderes Executivo e Legislativo se omitiram da responsabilidade primária.

Em nota, a Unimed afirmou que “a taxatividade do rol assegura a qualidade e a segurança assistencial, uma vez que procedimentos e medicamentos a serem incluídos na cobertura devem passar pela avaliação de tecnologias em saúde (ATS)”.

Alvo da disputa, a ANS diz que taxatividade do rol de procedimentos é prevista em lei, que confere à associação a prerrogativa “de estabelecer as coberturas obrigatórias a serem ofertadas pelos planos de saúde, sem prejuízo das coberturas adicionais contratadas pelos próprios consumidores, com o pagamento da contrapartida correspondente”

“Sem a clareza do que deve ser necessariamente coberto, isto é, daquilo que esteja em contrato ou no rol definido pela ANS, fica impossível estimar os riscos que serão cobertos e, logo, definir o preço dos produtos”, explicou. Os argumentos da ANS foram utilizados pelas operadoras de planos de saúde.

Planos não terão que cobrir terapia fora da lista 

Nos últimos meses, pais de crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA) de Natal vêm relatando indignação com a retirada de terapias específicas de seus planos de saúde. Com a decisão do STJ, os pais serão obrigados a aceitar o fato de que não terão essas terapias de volta, sem pagar por fora.

Na Unimed Natal, caso que a TN vem dado cobertura nos últimos meses, seis terapias foram retiradas do rol do plano. As pessoas do espectro perderam o acesso a terapias de Educação Física, ABA (na sigla em inglês, Análise do Comportamento Aplicada), Denver (estimulação de interação social), Natação Terapêutica, Musicoterapia e Hidroterapia, além das Assistências Terapêuticas (ATs) em ambiente domiciliar e escolar. Como essas terapias não fazem parte do rol da ANS, a Unimed e outros planos se isentam da obrigação de oferecer esses tratamentos. 

Jessi Dantas, mãe de uma criança autista de 3 anos, explica que a importância das terapias ABA e a Denver, por exemplo, está no fato de serem terapias naturalistas, ou seja, serem praticadas no ambiente natural da criança: na casa e na escola. “A gente vai ensinar uma criança a se comportar dentro de uma clínica fechada? Passar a manhã na escola e a tarde na clínica?”, questiona Jessi. “Agora é só na clínica. Aliás, depois do rol taxativo, nem sei se na clínica”, ela comenta. A terapia Denver, a qual sua filha Lis pratica por 15 horas semanais, não consta no rol da ANS e pode ser retirada totalmente. 

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